核尹（腰椎间盘突出症）

 

夺核拖（腰椎间盘突出症）是由于经筋失衡，横络盛加，腰椎失稳，髓核突出，压迫龙路、火路引起，主要表现为腰腿痛。

一、诊断

（一）疾病诊断

1.壮医诊断标准

主症：腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加(咳嗽、喷嚏)时疼痛加重。可伴有肢体感觉障碍，行走疼痛加重等不适症状。

兼症：脊椎侧弯，腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛并向下肢放射，活动受限。直腿抬高或加强试验呈阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。

目诊征：双眼白睛12点的位置，脊柱投射位下段观察到异常弯曲、着色较深的脉络，在血管末端有瘀血点，这就是目诊所描述的“报伤点”，腰部报伤点多在瞳孔上方稍偏向内侧，瘀血点也多近瞳孔。

舌脉象：舌质淡，苔白或腻，脉弦或弦细

有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史；好发于中老年人，中青年患者多为腰部扭伤引起,常因劳累及天气变化而诱发。

2.中医诊断

参照中华人民共和国中医药行业标准：中医病证诊断疗效标准ZY/TOC 1.1-94。

症状特点：反复腰骶部疼痛伴一侧(双侧)下肢牵拉痛，甚则患肢乏力。腰部活动受限，以病变腰椎棘突、棘间、椎旁常有压痛，甚可触及条索状硬结，可有患侧肌肉萎缩或肌力减退，直腿抬高试验阳性和(或)加强试验阳性，甚则出现皮肤感觉、肌力、腱反射的改变。X线腰椎正侧位片提示脊柱侧凸或腰椎生理性前凸消失：腰椎CT、MRI提示有椎间盘突出。

3.西医诊断标准

⑴ 发病特点：有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史；好发于中老年人，中青年患者多为腰部扭伤引起。

⑵ 临床表现特点：腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加如咳嗽、喷嚏时疼痛加重；脊柱侧弯，腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，可向下肢放射，腰活动受限。下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病情严重者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，足踴趾背伸或跖屈肌力减弱，甚至消失。

⑶ X线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间隙可前宽后窄，日久形成Schmorl结节，相邻边缘有骨赘增生。CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。

（二）症候诊断

1.阴证：

（1）寒凝湿毒型

主症：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减。

兼症：受寒及阴雨加重；肢体发凉，四肢不温。

目诊征：可见12点位脊柱反射区脉络瘀阻、浑浊不清。

舌脉象：舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。

病机：湿毒、寒毒入侵，邪毒在人体阻滞三道两路，使天地人三气不能同步而治病。

（2）龙路瘀阻型

主症：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。

兼症：腰部或四肢麻木不仁，活动受限。

目诊征：可见12点位脊柱反射区脉络有瘀点或瘀斑。

舌脉象：舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。

病机：寒毒、热毒入侵，邪毒在人体阻滞三道两路，使天地人三气不能同步而治病。

（3）肝肾亏虚型

主症：腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。

兼症：咽千口渴，面色潮红。

目诊征：可见12点位脊柱反射区脉络细小、颜色浅淡。

舌脉象：舌红少苔，脉弦细数。

病机：毒和虚导致气血失衡，导致三气不能同步或三道两路不通。

2.阳证：

火热湿毒型

主症：腰部酸楚重着疼痛，痛处伴有热感，恶热口渴，小便短赤。

兼症：遇热或雨天痛增，活动后痛减。

目诊征：可见12点位脊柱反射区脉络增粗、红活。

舌脉象：苔黄腻，脉濡数或弦数。

病机：湿毒、热毒入侵，邪毒在人体阻滞三道两路，使天地人三气不能同步而治病。

二、壮医综合疗法

（一）辨证选择口服中壮药

1.阴证

(1)寒凝湿毒型 寒湿痹阻型

治法：散寒通络止痛

代表方：蠲痹汤

方药：羌活 独活 肉桂 秦艽 海风藤 桑枝 当归、川芎、乳香、没药、木香、甘草

酌情增加：藤杜仲、丢了棒、宽筋藤、伸筋草、鸡血藤、牛大力、 黄花倒水莲、桂枝、桑寄生

(2)龙路瘀阻型

治法：活血散瘀、疏通两路。

代表方方药：可选用桃红四物汤加减。

具体方剂：

桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、熟地。酌情增加延胡索、牛膝

(3)肝肾亏虚型

治法：补益肝肾、疏通两路。

方药：方选独活寄生汤加减。

具体方剂：

独活、桑寄生 、细辛、秦艽、杜仲、 牛膝、 川芎、白芍、藤当归、 茯苓、党参、桂枝、甘草

2.阳证;

火热湿毒型

治法：祛湿热毒、疏通两路。

方药：方选加味二妙散加减合牛大力、五加皮、宽筋藤等.

具体方剂：

苍术、黄柏、薏仁、土牛膝、牛大力、 桑寄生、五加皮

（二）辨证选择中壮成药：我科目前未使用

（三）院内制剂：

武打将军酒（批准文号：桂药制字Z01060002）外擦患处，每次10ml,每2次，14天为1疗程。

（四）中壮医外治疗法：

1.烫熨治疗：

药物制备与适应症：协定药物处方，加酒炒热用布包好备用，熨患处。主要用于治疗骨性关节炎、股骨头坏死、类风湿关节炎、冻结肩、肩撞击综合征、颈椎病、腰椎间盘突出症等疾病。

操作方法：

（1.）将药物加热，以布包裹趁热直接熨患处。

（2.）将药物蒸煮后热熨治疗部位。

注意事项:使用本法时，温度不宜过高，以免烫伤皮肤。

2.中药涂擦治疗：用医院制剂武打将军酒（批准文号：桂药制字20100004）外擦于患处，待局部感觉发热为止，以活血通络止痛，每天2次，15天为1疗程。

3.中频脉冲电治疗：涂抹介质于电极片上，将中频脉冲电治疗仪的正负极贴于患处皮肤，调整合适电流大小及频率后，启动治疗，刺激患处局部肌肉进行收缩跳动，同时促进炎症吸收，缓解疼痛。

4.中药薰药治疗：

适应症：治疗主要用于腰椎间盘突出症、冻结肩、骨性关节炎、类风湿性关节炎以及各类型痛症等慢行疾病。

器具准备：中药薰药机1台，毛巾1-2条，治疗桶，一次性中单，必要时屏风。

操作方法：

（1）.根据科室协定方，将中药水煎约2000ml。熏蒸时加入中药药液1000ml，将排液管放在桶里。

（2）.将蒸汽出口对准需要治疗的部位进行治疗，喷汽口与皮肤之间的最佳距离为25-30cm。时间为20-30分钟。

注意事项：

（1）.注意调整治疗距离，注意蒸汽温度，防治烫伤。

（2）.在蒸疗过程中，每隔10-15分钟查看病人1次，发现意外及时救护。每日2次，14次为1疗程。

5.穴位贴敷：

适应症：穴位贴敷疗法可用于治疗我科的冻结肩、髋膝关节骨性关节炎、夺扼(闭合性骨折)、跌打损伤、痛风等。

操作方法:

药膏药散外敷法：将药物制成药膏或药散，撒布于胶布上，敷于患处，每日1次，14日为1疗程。

注意事项:

1.凡对皮肤有刺激性的药物或患者皮肤对药物过敏者，均不宜过久敷贴。

2.散剂在存放中注意防潮、防霜、防蛀等。

3.贴敷部位及施治者手掌要进行常规消毒，以防感染。贴药后，要进行固定包扎。

6.雷火灸疗法：

适应症：主要用于治疗四肢关节寒湿、气滞类痛症性疾病、颈椎病、腰椎间盘突出症、腰肌劳损等。如四肢关节闭合性损伤，韧带损伤，寒湿类型痹病，腹痛，腹泻，腰痛等。

操作方法：

1.携用物至患者床旁，核对床号、姓名，必要时为患者遮挡。根据疾病的不同及辩证选取不同部位进行雷火灸（遵医嘱）

2.点燃雷火条置于雷火盒内，根据患者的主体感觉调节好雷火条高度，以能够耐受的最高温度为准。隔日1次或每日1次，7次为1疗程。

注意事项：使用本法时，注意施灸方法，以免烫伤施灸部位皮肤，以免烫伤皮肤。

7.电针针刺：

适应症：根据中医不通则痛的理论，经络循行不畅是引起疼痛的主要原因，因此椎间盘突出引起的腰腿疼痛，运用针刺疗法能疏通经络，可使疼痛迅速缓解，从而达到镇痛效果。

取穴：（L1-L5）夹脊穴、环跳、委中、承山。血瘀加膈俞；寒湿加气海、大肠俞；肾阴虚加太溪；正气虚加足三里。一般每日1次，每次留针30分钟，14次1疗程。

操作方法：

⑴物品准备：治疗盘内备以消毒的毫针、镊子、75%酒精棉球，干棉球、弯盘2个（一个盛放污棉球；一个内盛消毒液，浸泡用过的毫针。

⑵体位：根据针刺穴位的不同，选择适宜的体位，充分暴露针刺部位，以操作方便、病人感到舒适、肌肉放松能持久留针为宜。如：胸腹部穴位取仰卧屈膝或仰靠坐位，背部穴取俯伏坐位或俯卧位。

⑶进针法：以75%酒精棉球消素穴位皮肤后，术者以左手拇指或食指按压穴位，用右手持针，紧靠左手指甲缘，以拇、食指下压力快速将针刺入皮肤，然后右手边捻转针柄边将针体刺入深处。此为单手进针法，多用于5cm以内的短针。若为6.67-10cm以上的长针，可采用双手进针，即以左手拇、食指裹棉球捏住针体，露出针尖0.67-1cm，右手拇、食指夹持针柄，两手同时下压，快速将针尖刺入穴位皮肤，然后左手支持针体，右手拇、食指捻转针柄，将针刺入深处。

⑷针感：当针刺入一定深度时，局部出现酸、麻、胀、重感，亦可向一定方向传导。此谓“得气”，为正常针感。

⑸进针角度：针体与皮肤呈直角，垂直刺入，称“直刺”，适用于肌肉丰厚、深刺部位；针体与皮肤呈45。角刺入，称"横刺"适用于肌肉浅薄的部位，如头面部。

⑹连接电针治疗仪：针刺得气后，连接电针治疗仪，调节电刺激大小、频率、波形等进行治疗。

⑺起针：左手将消毒干棉球按压穴位处，右手、拇食指将针柄轻轻捻转上提，将针取出，同时左手用棉球轻轻按压穴位即可。

注意事项：

⑴行针刺操作时,环境必须保持整洁、空气新鲜、光线充足、温度适宜。
⑵针具为一次性使用。
⑶向病人作好解释，消除紧张心理。在过度疲劳、饥饿进，避免立即行针，以免晕针。

⑷为病人摆好适宜体位，充分暴露进针部位，但要注意保暖，留针时可用支被架盖毛毯或棉被，并嘱咐病人不要随意变动体位，以免弯针或折针。

⑸行针刺治疗时随时观察病人面色、汗出情况，并询问病人感觉。病人如诉头晕、恶心，见面色苍白或头部汗出，即为“晕针”，应立即取针，扶病人平卧，喝些热开水，即可缓解。若症状较重，应报告医生处理。

⑹取针时，应核对留针穴位及针数，以免将针遗忘在病人身上。面部等血管丰富部位，取针后应用干棉球按压片刻，以免皮下血肿。

8.手指点穴治疗：整体放松和局部点按，以拇指点按手法为主，结合肘尖点按治疗。取穴：

（T1—L5）夹脊穴、环跳、居髎、委中、承山、足三里等。

（五）本专科特色疗法：

1.小针刀（或刃针）疗法：

适应症：根据中医不通则痛的理论，经络循行不畅是引起疼痛的主要原因，因此椎间盘突出引起的腰腿疼痛，运用刃针疗法能恢复组织平衡状态，起到松解疤痕、解除痉挛、疏通组织、改善循环、消肿可使疼痛迅速缓解，从而达到镇痛效果。

取穴：患者取俯卧位，寻找压痛点和阳性反应点，一般选用下段腰椎棘突间隙、脊柱内侧关节突关节、横突尖、椎间孔外口等治疗点。

操作方法：

⑴在选好体位及选好治疗点后，记号笔标记治疗点，局部无菌消毒，以2%碘伏消毒术野2次；

⑵医生戴无菌手套敷无菌洞巾；

⑶1%利多卡因注射液局部麻醉。

⑷根据患者症状神经分布区选下段腰椎棘突间隙治疗点、脊柱内侧上下关节突关节治疗点、椎间孔外口治疗点、横突尖治疗点进行小针刀松解治疗。

注意事项：

⑴.医生必须做到熟悉与了解深部的解剖知识，必要时进行肌骨超声定位，以提高操作的准确性和提高疗效。

⑵注意无茵操作。

⑶.小针刀（或刃针）进针要速而捷，这样可以减轻进针带来的疼痛。在深部进行铲剥、横剥、纵剥等法剥离操作时，手法宜轻，不然会加重疼痛，甚或损伤周围的组织。在关节处做纵向切剥时，注意不要损伤或切断韧带、肌腱等。

⑷.治疗后对某些创伤不太重的治疗点可以做局部手法拉伸松解，提高临床疗效。

⑸术后创可贴覆盖术口24小时，防止感染。

1. 正骨手法

根据国医大师韦贵康教授腰椎间盘突出症正骨原理，采用分筋理筋、定点旋转复位、斜板等手法，松解肌肉紧张、矫正错位的脊柱小关节。

操作方法：根据患者病情和身体情况，采用坐位、俯卧位、侧卧位等操作体位，先手法松解腰背部肌肉，随后再根据病情采用相对应的整复手法整复。亦可采用辅助整脊器械如整脊枪等辅助整复。

注意事项：

⑴、施术前行影像学检查，了解脊柱基本情况，排除肿瘤、重度骨质疏松症等手法整复禁忌症；

⑵、排除凝血功能障碍、妊娠等相对禁忌症；

1. 美式整脊枪整脊疗法

适应症：颈肩腰腿痛等脊柱相关疾病

禁忌症：重度骨质疏松症、出血倾向、脊柱畸形不能俯卧患者，其他不能耐受整脊治疗情况。

治疗方法：患者俯卧于整脊床，根据美式整脊原理进行脊柱病灶测试，根据测试结果对相应椎体阶段用整脊枪在棘突、棘突旁肌肉、横突进行治疗。根据患者耐受情况调整选用整脊力度和整脊治疗频率。术毕再次进行脊柱病灶评估，确保临床疗效。

（六）其他疗法：

1.西医治疗：

⑴西药治疗：患者疼痛剧烈可选用非甾体类药物口服；

⑵腰椎管、骶管注射治疗：采用2%利多卡因注射液5ml+曲安奈德注射液40mg+0.9%氯化钠注射液15ml混合液进行下腰段硬膜外腔注射或骶管注射。

⑶手术治疗。

适应症：经保守治疗3～6个月症状未缓解；首次发作症状严重，强迫体位，严重影响生活工作；出现继发性腰椎管狭窄、马尾神经损伤等症。

禁忌症：合并严重内科疾病，局部感染病灶，患者身体虚弱不能耐受手术治疗，合并精神疾患不能配合治疗等。

手术方式：可选后路半椎板开窗减压髓核摘除、全椎板开窗减压后路钉棒系统内固定植骨融合、神经根管扩大减压等手术方式。

注意事项：术后平卧硬板床4～6小时，术后手术伤口疼痛减轻后即可行低强度功能锻炼，半年内暂勿做体力劳动。

三、饮食起居调护

1.生活起居

卧床休息的时间以4～7日为宜。绝对卧床最好不要超过1周，时间过长，可造成肌肉失用性萎缩、心血管疾病和骨质疏松等。床铺以足够宽大的硬床上铺褥垫为宜，患者平卧后可使脊柱得到充分放松。过软的床垫不适于腰背痛患者使用，如此使脊柱处于侧弯状态得不到体息。软硬合适的床铺不仅对腰背痛患者是必要的，而且对所有的人也是有益的。

2.饮食调理

宜多食高蛋白高钙食物，如：鱼、鸡肉、鸭肉、牛奶、豆制品、虾类，另外多吃新鲜蔬菜水果。

3.情志调摄

让病人了解腰椎间盘突出症的有关知识，提高防病意识，增强治疗信心，掌握康复的方法。观察病人治疗过程中经受心理情绪的变化，调节心理情绪，保持心理健康。

4.运动康复

正确的姿势和日常生活活动中的动作是防止腰椎间盘突出症腰腿痛为的根本方法，同时这些动作也可用来治疗腰腿痛。腰椎间盘突出症患者应积极配合运动疗法，其治疗目的是提高腰背肌肉张力，改变和纠正异常力线，增强韧带弹性，活动椎间关节，维持脊柱正常形态。腰背肌训练有助于防止肌肉萎缩，使肌强度和耐力增加，并有助于纠正小关节功能紊乱；减少结缔组织粘连，恢复关节的活动度.

四、疗效评价

（一）评价标准

1.壮医评价标准

治愈：腰腿痛消失，直腿抬高试验呈阴性，能恢复原工作。

好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善。

无效：症状、体征无改善。

2.西医评价标准：参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》（第2版）进行评价。

治愈：非手术疗法治疗后症状消失。手术治疗后伤口愈合，功能完全或基本恢复。

好转：症状大部分消失，功能改善。

无效：症状、体征无改善。

（二）评价方法

疼痛评定：使用视觉模拟评分（VAS）。

（无痛）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（极痛）

VAS加权值=（A-B/A）×100%

(A=治疗前VAS评分、B=治疗后VAS评分）

临床治愈 VAS加权值 ≧75%

显效 VAS加权值≧50%~75%

有效 VAS加权值≧25%~50%

无效 VAS加权值≦25%